Guia per als usuaris de les entitats d'Assegurança Lliure d'Assistència Sanitària

 Amb aquests fullet es pretén ajudar totes aquelles persones afiliades o amb intenció d’afiliar-se a les entitats d’assegurança lliure prestadores del servei d’assistència sanitària, per tal que tinguin clar quins són els seus drets com a usuaris d’aquestes entitats.

Les entitats d’assegurança lliure d’assistència sanitària engloben diferents tipus de societats:

1.-Societats anònimes que operen amb ànim de lucre.

2.-Mútues i cooperatives, que cobreixen als seus socis els riscs assegurats, i l’operació d’assegurança no és objecte de lucre.

3.-Mutualitats de previsió social, que són associacions sense ànim de lucre.

QUÈ S’HA DE MIRAR ABANS DE SUBSCRIURE UNA PÒLISSA?

Abans de subscriure una pòlissa d’assegurança d’assistència sanitària, cal informar-se a diferents entitats i comparar les diverses ofertes de prestació de serveis que hi ha en el mercat, per tal de decidir quina és la fórmula que més convé i més s’adequa a les necessitats de cadascú.

És important saber que les malalties anteriors a la subscripció de la pòlissa no queden cobertes per l’assegurança. Per tal d’evitar situacions conflictives que es poden presentar pel que fa a la salut de l’assegurat, caldria sotmetre’s a un reconeixement mèdic previ, de tal manera que l’assegurança sigui indisputable.

TIPUS DE PÒLISSES

Les diferents cobertures de les pòlisses més corrents que hi ha al mercat són:

1.Serveis complerts
Comprenen la totalitat d’especialitats mèdico-quirúrgiques i inclouen l’assistència del metge de capçalera, l’ATS, la llevadora i l’hospitalització quirúrgica.

2.Serveis limitats
Comprenen les mateixes garanties que les de serveis complets, però sense el servei de medicina general domiciliària.

3.Serveis restringits
Comprenen les mateixes garanties que les de serveis limitats, però l’assegurat no té dret a cap tipus de prestacions a domicili.

Aquesta classificació es va superant a poc a poc i ja es troben en el mercat altres pòlisses més modernes que divideixen l’assistència en:

-Assistència primària o ambulatòria
Compren medicina general, pediatria, ATS i urgències. Algunes pòlisses inclouen, a més, prestacions de podología.

-Especialistes mèdiques i quirúrgiques
Comprenen totes les especialitats. Hi ha també pòlisses monogràfiques per a serveis molt concrets, per exemple, pòlissa dental, ambulància amb UCI, etc...

-Suplements
Totes les entitats tenen uns suplements que cobreixen altres prestacions, no Cobertes en la pòlissa. Algunes de les prestacions més corrents són:-Hospitalització mèdica
-TAC (Tomografia Axial Intensives)
-UCI ( Unitat de Cures Intensives)
-RMN ( Ressonància Magnètica Nuclear).

PROCEDIMENT PER RECLAMAR

A més de les reclamacions per la via jurisdiccional hi ha una via administrativa que, encara que no té executivitat, molt sovint soluciona els problemes que sobre incidències o deficiències en els serveis es poden plantejar entre els assegurats i les entitats, gràcies a la bona disposició d’ambdues parts.

Els passos a seguir són:

1.Formular la reclamació en el llibre que, preceptivament, cada entitat ha de tenir amb aquesta finalitat.

2.Presentar la reclamació per escrit dirigida a la Direcció General de Recursos Sanitàris del Departament de Sanitat i Seguretat Social qual, a través del Servei d’Entitats d’Assistència Sanitària d’Afiliació Col·lectiva, trametrà la reclamació a l’entitat.

3.L’entitat té un termini de 10 dies per contestar el que consideri oportú.

4.En el cas que les parts no arribin a un acord seran citades pel Servei d’Entitats d’Assistència Sanitària d’Afiliació Col·lectiva per tal d’intentar la conciliació.

CLÀUSULES LIMITADORES

Segons la Llei 50/80 de contracte d’assegurança, les clàusules limitadores dels drets dels assegurats, que hauran de ser específicament acceptades per escrit, es destacaran de manera especial.

S’ha d’exigir als asseguradors el compliment d’aquest apartat.

Si s’hagués practicat reconeixement mèdic o s’hagués reconegut plenitud de drets, la pòlissa serà indisputable pel que fa a l’estat de salut de l’assegurat i l’entitat asseguradora no podrà negar les seves prestacions al·legant l’existència de malalties anteriors llevat que, de manera expressa i com a conseqüència de l’esmentat reconeixement, es faci alguna excepció en les condicions particulars de la pòlissa.

VOCABULARI

TERMINI DE MANCANÇA (CARENCIA): Període de temps, comptat a partir de la data d’alta de l’assegurat, durant el qual no entra en vigor alguna de les cobertures de la pòlissa.

COBERTURA: Garantia coberta per la pòlissa. Compromís acceptat per l’assegurador.

FRANQUÍCIA: Import que en cada sinistre queda a càrrec de l’assegurat quan així ha quedat establert en el contracte.

SUPLEMENT: Addicció que es fa a una pòlissa per tal d’ampliar-ne o modificar-ne les condicions o cobertures i que forma part integrant del contracte.

SINISTRE: És la manifestació del risc o esdeveniment previst per la pòlissa i que dóna lloc a la prestació convinguda.

CONCILIACIÓ: Acord amistós entre les parts.

PÒLISSA: Contracte d’assegurances. És el conjunt de pactes establerts entre l’assegurador i l’assegurat, en virtut del qual l’assegurat tindrà dret a rebre la prestació convinguda si es realitza el fet previst i assegurat.

  Tornar a Fulletons