Endotoxines a solucions de diàlisi peritoneal.
Data: 12-12-2011 - Categoría: Salut
Es descriu un cas concret tractat a la CA com exemple de procés de gestió d’incidents assistencials potencialment greus emprat pels centres sanitaris: ENDOTOXINES A SOLUCIONS DE DIÀLISI PERITONEAL.
A finals de l’any 2010, l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) va publicar una nota informativa, relativa a la presència d’endotoxines a solucions de diàlisi peritoneal Baxter, amb la què donava informació i indicacions als centres sanitaris al respecte.
Davant d’aquesta situació, des de la CA, aplicant el principi de precaució, es va contactar amb els centres a fi d’avaluar el seu procés de gestió de l’incident i el compliment dels drets dels pacients.
RESULTATS. CASUÍSTICA
Dels 17 centres sanitaris registrats amb pacients tractats amb diàlisi peritoneal a Catalunya:
•13 centres havien emprat els productes en situació d’alerta.
•Els centres han informat de 265 pacients implicats.
•De tots els pacients implicats, 3 pacients han presentat peritonitis asèptica.
GESTIÓ CLÍNICA DE L’INCIDENT
•En relació amb el Nutrineal i el Dianeal la opció majoritària ha estat canviar-lo.
•En relació amb l’Extraneal, la opció majoritària ha estat mantenir-lo en aquells pacients amb majors requeriments mèdics i canviar-lo a la resta.
GESTIÓ DELS DRETS D’AUTONOMIA, D’INFORMACIÓ I DOCUMENTACIÓ CLÍNICA
- Tots els centres han informat als pacients verbalment però només el 54% ho han fet per escrit.
- Majoritàriament, qui pren la decisió sobre el tractament és el metge assistencial.
- Els processos d’informació i de decisió observats majoritàriament no van ser completament ajustats a la normativa per:
•No emprar fulls de consentiment informat escrits als pacients a qui es mantenia el tractament.
•No ser el pacient qui finalment prengués la decisió en el 100% dels casos.
GESTIÓ DEL CENTRE FRONT INCIDENTS ASSISTENCIALS
- Majoritàriament, han estat les pròpies unitats assistencials qui presumptament han decidit com fer la gestió tant clínica com de drets dels pacients quan la normativa ho atribueix als òrgans de Direcció.
-En la gestió de l’incident els centres sanitaris:
•No han habilitat cap instrument centralitzat de gestió.
•No han posat en funcionament la seva infraestructura de qualitat, per registrar una pràctica assistencial que hauria pogut ser un problema potencial per a la seguretat del pacient, tal i com estableix la normativa
•Ni la direcció mèdica dels centres ni aquells òrgans dels centres que vetllen pel compliment dels drets del pacient, comissió d’ètica hospitalària i unitat d’atenció a l’usuari, han actuat conjuntament.
ACCIONS
La Subdirecció General d’Avaluació i Inspecció d’Assistència Sanitària ha avaluat el procés i ha remés una còpia de l’informe final als centres implicats a fi de facilitar una auto avaluació comparativa del procés de gestió d’incidents de cada centre (benchmarking) i facilitar el coneixement de la normativa que el regula.
